Karta zgłoszenia

                                              

                                              

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

 „AKADEMIA DZIECI TWÓRCZYCH”

W KOBYŁCE

 

 

 

 

Proszę o przyjęcie mojego Dziecka ………………………..……………………………………………………………………

/ IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/

 

do Punktu Przedszkolnego „Akademia Dzieci Twórczych”  w roku szkolnym ………..…./……………. od dnia ………………

 

 

Dane osobowe Dziecka:

 

Data i miejsce urodzenia  
PESEL  
Adres zamieszkania  
Adres zamieszkania, jeżeli jest inny niż adres zameldowania  

 

 

Dane osobowe Rodziców/Opiekunów prawnych Dziecka:

 

MATKA  OJCIEC
Imię i nazwisko

 

Imię i nazwisko
PESEL PESEL
Adres zamieszkania

 

Adres zamieszkania
Adres zameldowania

 

Adres zameldowania
Nr dowodu osobistego Nr dowodu osobistego
Telefon domowy Telefon domowy
Telefon komórkowy Telefon komórkowy
 e-mail  e-mail
Nazwa i adres zakładu pracy

 

Nazwa i adres zakładu pracy
Telefon do pracy Telefon do pracy

 

W przypadku zgłoszenia Dziecka drogą elektroniczną wszystkie podpisy w dalszej części zgłoszenia należy złożyć w momencie podpisywania umowy cywilno- prawnej.

 

UPOWAŻNIENIE

 

Ja ……………………………………..…………………………………… legitymujący się dowodem osobistym o serii

i numerze ……………………………………………..upoważniam do przyprowadzania i odbierania mojego dziecka z przedszkola osoby wymienione poniżej:

 

Imię i nazwisko

 

Adres zamieszkania Seria i nr dowodu

osobistego

Telefon

kontaktowy

 

 

 

     
 

 

 

     
 

 

 

     
 

 

 

     
 

 

 

     

Oświadczamy, że bierzemy pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu odebrania go z przedszkola przez pełnoletnią osobę wskazaną powyżej.

 

………………………………. …………………………………………….

Miejscowość i data Podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych

 

 

 

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*

 

 

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

 

 

……………………..……………………………………………

Podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych

*) Niepotrzebne skreślić

 

 

ANKIETA „Poznajmy naszego Przedszkolaka”

 

 

  1. Imię i nazwisko Dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………..
  2. Czy Dziecko uczęszczało już do przedszkola lub żłobka? …………………………………………………………
  3. Czy Dziecko choruje na jakieś choroby przewlekłe, czy na stałe przyjmuje jakieś leki?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Czy Dziecko jest pod opieką jakiegoś specjalisty, jeśli tak jakiego?……………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Które z zaleceń specjalisty powinny być wypełniane również w przedszkolu?………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Czy dziecko jest na coś uczulone, jeśli tak, na co?………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Czy Dziecko ma alergie pokarmowe, jakiej diety wymaga?……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Czy Dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?………………………………………………………………………..
  2. Czy Dziecko śpi w ciągu dnia? /proszę podać godziny/……………………………………………………………
  3. Czy Dziecko potrafi samodzielnie spożywać posiłki?……………………………………………………………….
  4. Czy Dziecko ma szczególne uzdolnienia? /jakie/……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Jak Dziecko zachowuje się w kontaktach z rówieśnikami?………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Orientacyjne godziny pobytu Dziecka w przedszkolu – od ………….…. do …………….
  2. Czy Dziecko będzie korzystało z dodatkowych odpłatnych zajęć prowadzonych w przedszkolu? /jeśli tak, to jakie zajęcia Państwa interesują/……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Inne informacje dotyczące Dziecka, o których Rodzice chcieliby poinformować

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Czy dziecko ma rodzeństwo (proszę podać imię i wiek)?………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

 

 

 

………………………………………………………                                        …………………………………………………………………………..

Miejscowość i data                                                                 Podpis Rodziców/ Opiekunów prawnych